Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Sebagai Syarat Pengganti Ijazah

SURAT PERNYATAAN 

TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ........................

Tempat, tanggal lahir : ........................
Pekerjaan : ........................
NIK         : ........................
Alamat domisili : ........................
Telepon/ hp : ........................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya adalah peserta didik pada Sekolah/Madrasah ........................ dengan alamat Jalan ........................ Kecamatan ............ Kabupaten ............, Provinsi ............ telah dinyatakan lulus dan memperoleh ijazah/STTB nomor seri……………… tahun .............
2. Saya benar-benar telah kehilangan sebuah dokumen ijazah/sttb atas nama saya sendiri sebagaimana tersebut.
3. Semua informasi dan dokumen yang saya sampaikan dalam rangka permohonan surat keterangan pengganti ijazah/STTB ini adalah valid dan benar.
4. Apabila dikemudian hari ditemukan penipuan / pemalsuan penyalahgunaan atas informasi dan / atau dokumen yang saya sampaikan tersebut, saya bertanggung jawab mutlak secara hokum dan bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang – undangan yang berlaku.

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.

............................, .................. 2018
Yang Menyatakan




..............................